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医院病理科的中国式尴尬

近日,香港联合医院一起罕见的严重医疗事故,在病理界引发热议。该院一名病理科医生于8个月内,发出118份错误病理报告,包括多次“看漏”癌细胞,致患者延误治疗达9个月,其中17名病人需修改或重新制订治疗计划,3名病人死亡。 
 
香港大学李嘉诚医学院病理学系主任吴吕爱莲认为事件十分“罕见”,看漏癌细胞更是“大错误”,通常数千份报告中才有1宗。上海交通大学附属瑞金医院病理科医生笪倩也用“重大失误”来形容此事。 
 
在中国,医院病理科一般不直接与病人和家属打交道,所以公众很少知道医院里还有这样一个专门的科室。此次香港联合医院病理科的重大失误,让医院里这样一个重要的科室走进公众的视野。 
 
在医疗界,病理学被称为“医学之本”,病理医师是“医师中的医师”。钟南山院士曾说:“临床病理水平是衡量国家医疗质量的重要标志”。没有强有力的病理科,就不可能形成有影响力的临床专科。这些都说明病理学在医学中的作用及病理医师的重要性。在美剧《豪斯医生(House M.D)》里,有一场外科医生和病理科主任因为某个诊断结果彼此对骂的戏,颇为精彩。无论是外行还是内行,都能感受到病理科在美国医院的权威和地位。 
 
然而,中国内地病理事业的发展却不容乐观。据安徽医科大学病理研究室主任孟刚介绍,目前很多基层医院病理科成了“角落科室”,病理人才流失、短缺现象严重,有些基层医院病理医生“几近绝种”。2009年时任卫生部部长陈竺在全国卫生医政工作会议上点名批评了多个发展落后的学科,病理学科就是其中之一。病理学发展的滞后,已成为整个医疗行业发展的“瓶颈”。 
 
病理学自诞生的那一刻起就担当起基础医学和临床医学之间的桥梁角色,她既是基础医学的重要组成部分,又直接参与、指导临床的诊疗过程,是临床医学不可或缺的一部分。那么,为什么偏偏病理这个行业在中国遭遇发展瓶颈?美国的病理科、病理医生的地位如何?两国病理医生在培养模式上有何差异?病理科室与其他科室的合作如何?带着这些问题,健康界专访了著名病理学家、美国MD安德森癌症中心教授谈东风。 
 
谈东风早年师从中国病理学奠基人伍忠弼教授,1987年在国内完成了硕士和博士学业,后又远赴美国多所著名医学院校和机构深造,1998年获得美国病理学医生证书。经历过中美两国病理学的专业教育和培训,谈东风对于中美两国在病理方面的差异有着切身的体会。他告诉健康界(以下为谈东风教授采访的实录):在上世纪八十年代,当时的中西方病理的差距并不大,而且那时中国比苏联还要领先,一些卫生部重点医院的病理科水平和欧洲旗鼓相当。 
 
那么,病理科的地位如今为什么如此尴尬? 
 
中国的病理学逐渐成为边缘学科,始于上世纪80年代后期。在市场经济浪潮的席卷下,几乎所有的行业都将经济效益放在首位,医院和医学院也不例外。然而,病理学研究所用的工具,主要就是一台显微镜。显微镜的造价便宜,而且病理的切片,染色以及耗材等,和很多大型医疗设备相比,价格低廉。病理医生辛辛苦苦做一个病理诊断,现在北京收60元,广州100元,全国平均水平在100元左右,这一价格从80年代末至今,二十多年来几乎没有动过。现在医院都热衷做PET-CT,其原因就是机器本身成本昂贵,其报告价格就跟着水涨船高,出的报告简单易懂、而且责任不大,因此很多医疗机构会争着去做。 
 
但是,美国的情况则大不相同,美国除了对物价成本有考量以外,会更加重视技术成本(professional component)。技术成本要占病理收入的百分之八十,耗材约占百分之二十。因此,在中国这样的逻辑就会导致另一个尴尬的现象: 
 
不能创收,病理医生在医院的地位相对较低 
 
从八十年代初期最优秀的人读病理,到九十年代中期一般的人读病理,到现在很少人读病理,不得不让人为中国的病理事业发展担忧。看看现在医院里从事病理工作的,有学中医转过来的、有不愿意值夜班转过来的,还有院领导的家属等,常常就是一个大杂烩。在医院层面得不到重视,就会带来一系列的问题:人员配置参差不齐、人员短缺、设备陈旧、工作地点能简则简。据了解,中国有医院的病理科甚至在地下室办公,足见在医院的境遇有多差。在这样的环境中,往往连病理科中常用的福尔马林、二甲苯等化学制剂需要的通风条件,都不能解决。 
 
另一方面,临床科室的医生和病理科的配合往往又存在缺失,临床医生的兴趣更多的在于开刀。比如国内某知名肿瘤医院的一名大夫,一年要开七八百台手术,他没有时间看病理图片,更缺乏和病理科的交流。久而久之,病理科室的发展就会裹足不前。 
 
在美国,外科医生和内科医生会盯着病理,每周都会有多学科诊疗一起讨论。病理医生首先把切片拿出来进行分析,然后一起讨论治疗方案。临床和病理经常邮件沟通,一起做课题,产学研都很密切。美国病理医生的收入在40个亚临床专科中处在中等偏上的位置,比内科医生的工资要高。当然病理医生在美国有一个体面的收入,也源于美国对于病理医生健全的选拔和考核机制。在美国,想要成为一名合格的病理医生,需要通过一系列的考核和培训。 
 
在美国想要做一名病理科医生,需要先进行资质认证 
 
首先,要本科毕业,经过美国医学学会认证,外籍的医生也可以申请考试。如1991年,美国认可的八所中国学校,就有资格报考美国的医生准入。准入考完后,才有资格申请做住院医。住院医一般要做四年,然后再做专科,最后还要进行专科的考试,拿到专科证书后,才能申请一个最低级的医生工作,就可以行医了。行医初期,需要在高年资的医生的把关和指导。有这样的基础后,才能谈到病理报告的审核。 
 
审核机制的多样保证病理诊断的质量 
 
审查机制是病理检查的后一步。如果人员都不过关的话,那么审查是没有用的。美国医院内部的病理审核,分布到各个科室。现在是亚专科化,我本人目前负责的是消化病理,审核机制有很多种。例如,每个月会有质量控制报告,由专人随机抽样前12个月的报告,看整个报告的准确性,文字有无错误,病人的姓名、年月日等有没有弄错,非常详尽。 
 
医院还从美国医院系统接收反馈,医院质控部门每年会收到很多匿名的病理切片,从相关病理机构(如College of American Pathologists,CAP)发来,让你给出病理报告,然后报告会发回中心,中心再反馈给你意见。再如,病理做免疫,还有一个阳性和阴性对照的问题,也是一个质量控制的指标。但在目前中国有很多医院是不做阳性和隐形对照的。因为耗材、切片存储空间等影响科室收入,所以不做,不做的话就不知道是否存在假阳性或假阴性。 
 
值得一提的是,在美国很多社区医院或是一些病理的“个体户”医生,他们检验的标准和大型医院的标准几乎没有差别。这主要源于培训和考试还有职业管理、质量管理、再教育的规范。巴菲特犯了前列腺癌,就不会到MD安德森来,在当地就可以检查。基层医院和个体病理医生的质量都能保证。相比之下,中国的一些县级医院的病理工作者,常常是上岗前去进修三个月,回去就开始工作,开会交流再教育等机会很少。香港的培训走的是澳洲和英国系统,培训也很严格,此次出现问题报告,是因为病理住院医到病理医生过度期间的质量把控没有做好。病理诊断中90%不会出问题,就是10%的片子容易出事,一旦漏诊肿瘤,就出了大事。 
 
在审核机制上,首先要看是什么医生在做,然后又什么样的保障机制,怎样来做质控等。机制理清,才能保证诊断不会出错。 
 
美国的病理量要高于中国 
 
中国人口基数庞大,一些大医院的门诊量动辄上万,但这并不意味着中国的病例诊断量就比美国大。目前,美国以预防医学为主,比如50岁以后,几乎每个人都做胃镜和肠镜。做超声的话,如果有乳腺阴影和钙化,都会做细针穿刺,大量的微创取材,导致美国的病理标本量十分大。虽然病理量大,但美国的病理医生更多,分摊下来,病理医生平均看的片子要比中国少。目前,美国注册的病理医生约2.8万,再加上退休的,国外兼职的等医生,美国的病理医生比较充裕。比如我所在的MD安德森,是全美最大的肿瘤治疗中心,我们专科资深病理医生就100多位。而在中国的一个省里(北上广除外),有10个人能够独立发报告的,平均就两三家医院。 
 
据卫计委统计的数据显示,截止2013年底,卫计委统计的病理医生数为9841人,再加上大医院中皮肤科、眼科等少数发报告的医生,总数大约在一万人左右,病理医生在中国已经是一个“稀罕”职业。正如中国病理协会候任主任委员步宏教授所说:“如果你说你是一个病理医生,马上会有十家医院请你去任职。” 
 
中国病理事业任重道远 
 
中国的病理现状不容乐观,一个因为经济效益而边缘化的临床亚专科,没能与中国的经济、中国的高铁等一起腾飞是件憾事。但只要领导重视,这些问题和困难都是暂时的,是可以克服的。例如,中山大学肿瘤医院近几年就非常重视病理在医疗中的作用和地位,加大对病理研究的投入,扩增病理科面积一倍多,新增病理人才20多个,积极开展病理亚专科建设,启动病理多学科临床讨论会,选派多名中青年医生出国进修学习等。短短几年时间,使中山大学肿瘤医院的病理综合化能力有长足的进步和发展,他们在实践中也深深地感到没有一流的病理,就没有一流的肿瘤医院。衷心期望,中国的卫生行政部门和医院的领导能够更加重视病理在医院中的地位和作用,正视病理工作队医院带来的整体服务能力的提高等无形的资产收入。

来源《健康界》

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