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组织活检


1.  词语解释
活体组织检查(biopsy)简称“活检”,亦称外科病理学检查,简称“外检”;是指应诊断、治疗的需要,从患者体内切取、钳取或穿刺等取出病变组织,进行病理学检查的技术。这是诊断病理学中最重要的部分,对绝大多数送检病例都能做出明确的组织病理学诊断,被作为临床的最后诊断。

2.  活检的目的
(1)协助临床对病变作出诊断或为疾病诊断提供线索。
(2)了解病变性质、发展趋势,判断疾病的预后。
(3)验证及观察药物疗效,为临床用药提供参考依据。
(4)参与临床科研,发现新的疾病或新的类型,为临床科研提供病理组织学依据。

3.  活检的应用范围
(1)手术摘除的器官、组织,如阑尾、甲状腺、胆囊、淋巴结等。
(2)穿刺抽取组织,如肝、肾、淋巴结的穿刺组织。
(3)自病变部位切取的小块组织,包括用纤维胃镜、纤维支气管镜等内镜钳取的病变组织。

4.  取材时先对标本观察
(1)标本的解剖部位、颜色、体积、质地,有无肿块,即肿块是否有包膜;包膜是否完整;附带组织如皮肤、淋巴结等的形态变化。
(2)标本能作切面者应切开,观察切面的颜色、质地、有无出血、坏死、结节、囊腔,囊腔内有无内容物,内容物的性状。
(3)食管、阑尾等应测量其长度,观察其浆膜、黏膜的颜色,有无粘连等。

5.  送检注意事项
(1)为了防止组织发生自溶与腐败,标本取材后应及时固定。标本固定最好用10 %的甲醛(福尔马林),固定液的量应为送检标本体积的5 倍以上。
(2)盛装标木的容器应足够大,宜于保持标本原形,口宜大,利于标本装入和取出。容器外应贴标签注明:患者姓名、性别、标本名称、住院号、病床号等项。送检标本多时,一定注意不要将标本弄混。
(3)按要求逐项认真填写病理送检申请单。

6.  标本取材注意事项
(1)取材部位要准确,要避开坏死组织或明显继发感染区,在病变与正常组织的交界处取材,要求取到病变组织及周围少许正常组织,其大小一般以1.5cm×1.5cm×0.2cm为宜。
(2)取材应有一定的深度,要求与病灶深度平行的垂直切取,胃黏膜活检应包括黏膜肌层。
(3)有腔标木应取管壁的各层;有被膜的标本取材时应尽量采取;淋巴结等附属组织均应取材以备镜下观察。
(4)切取或钳取组织时应避免挤压,避免使用齿镊,以免组织变形而影响诊断。
(5)活体组织直径小于0.5cm者,必须用透明纸或纱布包好,以免遗失。
(6)含骨组织首先应进行脱钙处理后取材。

7.  活检的组织学诊断过程
活检的组织病理学诊断过程一般是肉眼观察送检的标本→取材→(固定、包埋)→制成薄切片→进行苏木素-伊红(HE)染色→在光学显微镜下观察。通过对病变组织及细胞形态的分析、识别,再结合肉眼观察及临床相关资料,做出各种疾病的诊断。但对一些疑难、罕见病例,还需要在上述的常规检查基础上,再通过组织化学、免疫组织化学、电子显微镜或分子生物学等技术进行辅助诊断。

8.  活检的种类
(1)按采样方式分类:开放式活检(手术)、内窥镜活检(活检钳)、经皮穿刺活检(活检针);
(2)按采样部位分类:软组织穿刺活检、骨组织穿刺活检;
(3)按检查样本分类:细胞学活检、组织学活检。

9.  活检可分为三类
(一)术前活检
是指在治疗性手术前或在其它治疗(如放疗、化疗)前所做的活检。一般是取一小部分病变组织(如病变小又位于体表者常常全取病变)送病理活检,经甲醛固定、石蜡包埋、切片、HE染色,需3-7天才能发诊断报告。其目的是明确诊断,以便临床择期采取相应的手术或其它治疗措施。这样的活检多在门诊进行,而且只取小块组织,故也称“小活检”或“门诊小材”。近年对某些内脏器官通过内镜钳取的材料更是典型的超小活检,如通过胃镜取胃粘膜病变、纤维支气管镜取肺病变,以便确诊是否是癌,然后再行手术等治疗。

这种术前活检的优点是创伤较小,一般在门诊即可做,绝大多数都能帮助临床确诊,使临床对下一步制定治疗方案有了确切的依据。其缺点是:对一些深在部位的病变难于取材;少数可造成出血或播散的病变应慎取小活检;取材不合规范或未取到病变,易造成诊断困难或漏诊;患者和临床要等待较长时间(3天以上)才能出诊断报告,对急需明确诊断者不适用。

(二)术中活检
是指在治疗性手术或探查性手术进行当中所做的活检,一般在20-30分钟内完成定性诊断,以便指导手术如何进行。应用最多的是快速冷冻制片技术,用不经固定的新鲜标本,快速冷冻至零下18℃以下,进行切片、HE染色进行观察诊断。所以也称“术中冷冻”、“快速冷冻”或“冰冻切片”,有时也可使用快速石蜡切片技术或细胞学检查技术。

术中活检的目的是:
①确定病变性质,以便决定手术方案。如对一个性质不明的病变,在手术台上取病变送检,等20-30分钟,如冷冻切片诊断为炎性或良性肿瘤,则手术范围很小即可;如为恶性,则立即做扩大切除的根治术。
②了解病变,特别是恶性肿瘤的生长、扩散情况,如浸润的范围、深度,有无淋巴结转移,以及手术切除的边缘组织有否瘤细胞等,以决定手术范围。
③确定所取标本是否含有预定的组织器官或病变,如要切除甲状旁腺,但在术野中分辨不清,即可通过冷冻活检帮助确认。

术中活检的最大优点就是在手术进行当中,即能对性质不明的病变予以确诊,使临床能立即确定手术治疗方案,避免再第二次进行治疗性手术。可毕其功于一役,患者免受二次手术,医护人员可省去再一次手术的劳顿。其次,起到了为外科医生安上了上百倍放大镜作用,能知道病变侵犯多深,多远,切缘有无瘤细胞等。

其缺点是,快速冷冻技术有很大的局限性:
①不是所有的活检材料都适于做快速冷冻检查,仅适用于体表器官(如乳腺、甲状腺)或内部器官手术探查,并需弄清良、恶性时才应用。而对一些病变复杂的疾病和需要辨认细胞微细结构的肿瘤(如淋巴瘤)等均不适用。
②受取材等限制,常有假阴性(漏诊)。
③由于制片、染色时间短,切片厚,组织细胞结构不如普通石蜡切片清晰,又要在几分钟之内完成观察、分析并做出诊断,没有更多时间思考,更没有查找文献的时间,故诊断难度大,常需有丰富经验的病理医师。
④由于上述原因,且其准确率仅在90%左右,未能确诊率和假阴性率高,假阳性率也可发生。所以,快速冷冻活检仅是一种应急的初步的定性诊断,在此之后,还需把冷冻活检材料再做普通石蜡切片进行病理检查,才算最后的诊断。如有术中冷冻漏诊、误诊,再行二次手术或其它补救措施。

(三)术后活检
是指对治疗性手术切除的病变及相关的组织、器官进行较全面的病理学检查。与术前活检不同的是切除送检的常是全部病变并可伴有受累的或需扩大切除的组织器官,以及所属的淋巴结等(如对恶性肿瘤的根治性手术)。故各病变及送检标本均需按规范多处取材,常规甲醛固定,石蜡包埋,HE染色,在做病理诊断时,不单确定病名、疾病性质,还要尽量给予分类、指出侵犯程度、有无播散、手术切缘有无病变等,需3-7天才能发出诊断报告。由于这种检查多为在病房住院进行择期手术的患者,故也常称“大活检”或“病房大材”。

术后活检的目的,是确定疾病的性质、类型、严重程度、切除是否彻底、有无播散,以判定术前或术中诊断是否正确、手术治疗是否彻底、是否需要进一步辅助治疗以及预后取向等。

术后活检的优点是检查全面细致,诊断更可靠,可进一步对疾病的治疗及预后判定提供更多的信息和依据。其局限性是对于不适于手术治疗的或手术中发现已不能切除的疾病不能进行全面诊断。尽管有相关规范,全面检查取材,但由于有主、客观局限性,也有1%左右的漏、误诊率。

10.  细胞学检查
细胞学(cytology)检查是指通过对患者病变部位脱落、刮取和穿刺抽取的细胞,进行病理形态学的观察并做出定性诊断,细胞学检查目前主要应用于肿瘤的诊断,也可用于某些疾病的检查和诊断,如内部器官炎症性疾病的诊断和激素水平的判定等。

细胞学的标本可以是来自生殖道、呼吸道、消化道、泌尿道等分泌、排泄物中的脱落细胞,也可以是经穿刺抽取的胸、腹、心包腔、关节腔、脑脊髓膜腔液体中的脱落细胞,还可以是经各种内窥镜刷涂片、印片采集的细胞,或经细针吸取(FNA)技术(针外径0.6-0.9mm)直接或在B超、X线引导下穿刺吸取出的全身各组织器官病变处的细胞等,将这些细胞直接或经离心沉降等方法处理后涂片、固定、染色,在光镜下观察、诊断。一般几小时内即可出结果。主要目的是判定有无肿瘤细胞,是良性还是恶性。

11.  细胞学检查适用的范围
(1)机体上皮表面的肿瘤组织脱落细胞,如食管脱落细胞、女性生殖道的脱落细胞、泌尿道的脱落细胞。
(2)穿刺抽吸肿瘤组织。
(3)肿瘤细胞染色体的异常改变。

12.  脱落细胞检查的原理
癌细胞与正常细胞一样,有不断脱落的现象,但是瘤细胞生长迅速,细胞之间的黏合力较低,所以癌细胞的脱落较正常细胞快,又因癌组织表面常由于供血不足,易发生坏死与脱落,以含有这种脱落细胞的体液或分泌物中作涂片检查,易找到癌细胞。

脱落细胞学检查的优点是:
①涂片制作简便。取材范围广,损伤很小或无损伤,经济、快速、安全。
②不需作外科手术,并可多次重复检查。常有较高的阳性率(主要用于区别良、恶性,如对许多癌的阳性率可达70-90%)。
③脱落细胞代表着广泛区域肿瘤的情况。尤其适用于大规模的肿瘤普查,可对人体多种恶性肿瘤(尤为各器官的癌)起到初筛作用。

其局限性是:
①假阴性和假阳性比较高。
②主要用于对肿瘤病变的定性(良、恶),而进一步判定肿瘤类型、亚型、浸润、转移等一般均有困难。因而仅是一种初步的定性诊断。因此,对细胞学阳性(恶性)的患者,在做损害较大的治疗之前,要尽可能地做活检来印证细胞学诊断,并进行分类和分型等;而对细胞学阴性者,临床高度疑为恶性肿瘤,或者再多做几次细胞学检查或做活检等其它检查,以防漏诊。

13.  肿瘤细胞学检查的意义
(1)阳性率高如食管癌细胞学检查诊断阳性率高达90%以上。
(2)适用于防癌普查因其制作简便,不需外科手术,故其最大用途可用于大规模社区的防癌普查,以期达到“早期发现、早期诊断、早期治疗”的目的。
(3)设备简单,易于操作,易于推广细胞学检查设备简单、容易掌握、操作方便且安全,被检查者痛苦小,费用低,适合各级医疗单位普遍开展。

14.  宫颈活检的注意事项
(1)月经前1周、月经期最好不做,以防出血。
(2)术前应预先检查白带,确诊没有阴道炎,方可进行活检。
(3)取活检的部位可能会出血,因此做完检查后1~2周内不要性交、阴道灌洗或坐浴。阴道出血多时,应到医院检查治疗。
(4)有阴道镜设备的,可在阴道镜下取活检,可提高诊断的准确率。

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